“臨沂?！?7問，投保理賠攻略來啦！
參保須知：
01、哪些人可以參?！芭R沂保”？
答：臨沂市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人、臨沂市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可參保。包括公務(wù)員、企業(yè)職工、退休人員、農(nóng)民、學(xué)生、學(xué)齡前兒童等。
劃重點：不限戶籍、不限年齡、不限職業(yè)！非臨沂市戶籍但有臨沂醫(yī)保的也可以參保！
02、請問在哪里可以查詢我的醫(yī)保參保情況？
答：①可通過“臨沂醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴t(yī)保服務(wù)—醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理—個人參保信息；
②帶上身份證和社?？ǖ脚R沂醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場查詢。
03、臨沂市范圍包括哪些區(qū)（市）縣？
答：臨沂市范圍包括蘭山區(qū)、羅莊區(qū)、河?xùn)|區(qū)、郯城縣、蘭陵縣、沂水縣、沂南縣、平邑縣、費縣、蒙陰縣、莒南縣、臨沭縣、臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、臨沂經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)3個區(qū)9個縣和3個開發(fā)區(qū)。
04、帶病人員，可以參保嗎？如何理賠？
答：可以參保。
臨沂保為惠及更多臨沂市民，不論既往是否有疾病，也不論是何種疾病都可以參保。
帶病人員可以按相應(yīng)的保險責(zé)任來申請理賠。
脊髓性肌萎縮SMA罕見病既往癥患者，要求已參加臨沂市基本醫(yī)療保險，并取得臨沂市戶籍滿3年；或已參加臨沂市基本醫(yī)療保險，取得臨沂市戶籍、年齡不滿5周歲，其生父母一方取得臨沂市戶籍滿3年，才可申請理賠。
05、以前參加過臨沂市醫(yī)保，現(xiàn)在沒有參加了，可以參保“臨沂?！眴幔?/p>
答：若目前參保狀態(tài)不是臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；蛘吲R沂市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，則不能參保。
保障內(nèi)容
06、“臨沂保”的保障范圍是什么？
責(zé)任一：基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用保障
在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外發(fā)生的，經(jīng)醫(yī)保定點醫(yī)院診斷并接受住院治療（包含門慢、門特），對于該被保險人因此支出的必需且合理的、符合臨沂市基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)臨沂市醫(yī)療保險報銷后剩余的個人自付部分。
以參加社會基本醫(yī)療保險身份投保，但未以參加社會基本醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，不予報銷。
責(zé)任二：基本醫(yī)療保險范圍外特定高額藥品費用保障
保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定醫(yī)院的?？漆t(yī)生診斷并開具處方，在指定醫(yī)院或指定藥店購買符合《臨沂保特定高額藥品目錄》的藥品并在限定支付范圍內(nèi)發(fā)生的費用。
①上述責(zé)任一在保險期間內(nèi)，個人累計支付超過年免賠額的，超出部分無既往癥患者按80%比例予以報銷，既往癥患者按30%比例予以報銷。
②上述責(zé)任二在保險期間內(nèi)，個人累計支付超過年免賠額的，超出部分無既往癥患者按80%比例予以報銷，既往癥患者按30%比例予以報銷。
上述兩項責(zé)任在保險期間內(nèi)最高報銷額度分別為100萬元。
07、什么是約定既往癥？
既往癥是指被保險人在保險合同生效前（2021年6月1日前）已罹患以下疾病：
1、針對“基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用保障”
惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；嚴(yán)重肝腎疾病、心腦血管、糖脂代謝疾病、肺部疾?。ㄔ斠娡侗ｍ氈?；及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癱瘓、再生障礙性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎。
2、針對“基本醫(yī)療保險范圍外特定高額藥品費用保障”
惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）、脊髓性肌萎縮SMA罕見病。
08、保障開始時間是什么時候？
答：“臨沂?！北Ｕ祥_始時間為2021年6月1日零時起至2022年5月31日二十四時止；
個人電子憑證會在參保繳費期結(jié)束后出具，預(yù)計在6月30日左右完成，但保障生效開始時間均是2021年6月1日。
09、免賠額是什么？
答：保險責(zé)任一年度累計免賠額2萬元，保險責(zé)任二年度累計免賠額2萬元。責(zé)任一與責(zé)任二的免賠額分別計算，不共用。
免賠額具體含義是：指一個保單年度內(nèi)屬于保障責(zé)任范圍的，保險公司不予報銷需要被保險人自己承擔(dān)的金額。在社會醫(yī)療保險報銷的部分不計入免賠額，職工醫(yī)療互助或其他商業(yè)保險支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以計入免賠額。
10、生育費用是否屬于“臨沂?！眻箐N范圍？
答：生育不在保障范圍內(nèi)，但對于生育過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥，所導(dǎo)致的醫(yī)療費用屬于基本醫(yī)保范圍內(nèi)費用的部分，屬于“臨沂?！北Ｕ县?zé)任一（醫(yī)保范圍內(nèi)費用）的保障范圍。
11、門診可以賠付嗎？
答：在指定醫(yī)院（含門診部）購買的符合責(zé)任二《臨沂保特定高額藥品目錄》支付范圍內(nèi)的藥品費用可申請理賠。
12、指定醫(yī)療機構(gòu)是哪些？
答：1、保險責(zé)任一的指定醫(yī)療機構(gòu)指：中國大陸境內(nèi)社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)
2、保險責(zé)任二的指定醫(yī)療機構(gòu)指：處方開具的指定醫(yī)院為中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）三級公立醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)（不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室）。
如何參保
13、個人如何參保“臨沂?！?？
答：市民關(guān)注“臨沂?！蔽⑿殴娞柡?，點擊底部菜單欄“參保入口”，即可在線快捷參保。
14、企業(yè)如何參?！芭R沂?！保?/p>
答：企業(yè)可PC端登錄https://www.ytbxjj.com/spcare-products/enterprise-products/?sources=1102610101&skuCode=200000921&saleChannelId=754ec70a730552a3-30ed16b5692c0caa ，一鍵上傳參保名單，具體流程可關(guān)注“臨沂?！蔽⑿殴娞?，點擊底部菜單欄-參保須知-企業(yè)參保須知。
15、參保期限是否有要求？
答：個人參保：2021年4月13日-2021年6月10日；
企業(yè)參保：2021年4月13日-2021年6月10日；
請盡快參保。
16、參保后如何查詢個人訂單？
答：關(guān)注“臨沂?！蔽⑿殴娞?，點擊底部菜單欄“個人中心”-“訂單查詢”，即可查看。
17、為什么購買成功后個人訂單頁顯示“待承?！睜顟B(tài)？
答：“臨沂?！钡纳谑?021年6月1日，預(yù)計在6月30日左右完成承保，之后再查詢訂單就會更新為“保障中”，并不影響產(chǎn)品的保障開始時間。
18、不符合參保條件的人參保成功后，如何申請退費？
答：本產(chǎn)品只面向臨沂市基本醫(yī)保參保人員開放，如果您不滿足以上參保條件且已參保成功，建議申請退費。
退費路徑：參保開放期內(nèi)，在“臨沂?！蔽⑿殴娞?底部菜單欄“個人中心”-“訂單查詢”中，找到訂單，拉至最底部直接點擊“我要退費”。操作成功后，資金會在1-5個工作日內(nèi)原路退回，具體到賬時間以銀行到賬時間為準(zhǔn)。
19、“臨沂保”如何取消自動扣費？
1、打開微信，點擊右下角的“我”；
2、選擇“支付”選項；
3、點擊右上角的“...”；
4、點擊“扣費服務(wù)”，選擇“城市惠民保障保費微信自動扣繳”；
5、點擊“關(guān)閉服務(wù)”，即可取消“臨沂?！弊詣涌圪M設(shè)置。
（注：如果關(guān)閉，可能會導(dǎo)致在次年出現(xiàn)保障中斷的問題）
20、個人參保成功后是否有保單和發(fā)票？
答：本產(chǎn)品僅提供電子憑證。產(chǎn)品生效之后可以看到電子憑證，可以在“臨沂?！惫娞柌榭?。電子憑證上有保障內(nèi)容、被保險人信息、承保公司等信息，不影響理賠。
如何理賠
21、醫(yī)保報完了，或職工工會互助、其它商業(yè)健康醫(yī)療保險理賠過了，和“臨沂保”理賠有沖突嗎？
答：沒有理賠沖突。
“臨沂?！本o密銜接臨沂醫(yī)保，在醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上可以再報銷一部分醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)費用。
職工工會互助或其他商業(yè)報銷的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額可以抵扣我們產(chǎn)品的免賠額，您可以在經(jīng)職工工會互助或其他保險產(chǎn)品理賠后，再向“臨沂保”申請理賠。
22、理賠申請時間從什么時候開始？
答：保險公司完成保單承保后即可申請理賠，預(yù)計申請開始時間在2021年6月下旬，具體時間以“臨沂保”公眾號開放理賠申請入口的時間為準(zhǔn)。
23、異地就醫(yī)如何理賠？
答：醫(yī)保報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）的異地就醫(yī)約定：
1.已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)或異地轉(zhuǎn)診備案的，在臨沂市外醫(yī)療機構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）就醫(yī)，可正常申請理賠；
2.未經(jīng)異地就醫(yī)或異地轉(zhuǎn)診備案轉(zhuǎn)往臨沂市外定點醫(yī)院的，醫(yī)保報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一），報銷比例在原報銷比例基礎(chǔ)上降低20%；
3.在非社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）不予報銷。
24、責(zé)任一是包含社保定點中的私立醫(yī)院嗎？
答：只要是中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院都可以就診，發(fā)生的符合產(chǎn)品責(zé)任的費用都可以申請理賠。（基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)，可通過各地醫(yī)療保障行政部門官網(wǎng)查詢。）
個賬扣繳
25、醫(yī)保個人賬戶是什么？
答：基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。
個人賬戶以個人繳費基數(shù)（退休人員以本人養(yǎng)老金）的一定比例按月劃入，其中個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人賬戶，其余部分由用人單位繳費部分劃入個人賬戶。
26、如何查詢臨沂市醫(yī)保個人賬戶余額？
答：您可以通過
從支付寶的市民中心，選擇山東，點擊醫(yī)保進行查詢；進入“臨沂醫(yī)保”微信公眾號-醫(yī)保服務(wù)-醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理-個人信息查詢-個人賬戶余額；下載“臨沂醫(yī)?！盇PP進行查詢；帶上身份證和社保卡到臨沂醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場查詢。
27、醫(yī)保個人賬戶如何支付本產(chǎn)品？
答：參保繳費期間投保人（或繳費人）先自行預(yù)付保費，參保繳費期結(jié)束后由投保人（或繳費人）職工醫(yī)保個賬按規(guī)定代繳，代繳成功后預(yù)付的保費將原路退回。
注：由醫(yī)保個賬成功代繳保費的，保障生效之后不可申請退保。
28、如何開通“醫(yī)保個賬支付預(yù)約”功能？
答：購買人可以在訂單支付成功后跳轉(zhuǎn)的支付結(jié)果頁面開通，或在“臨沂?！惫娞栂虏藛螜?參保查詢-訂單查詢，進入訂單詳情頁面進行操作。
29、滿足醫(yī)保個賬扣繳的條件有哪些？
答：
（1）投保人（繳費人）擁有臨沂市職工醫(yī)保個賬；
（2）投保人（繳費人）投保的被保險人為臨沂市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，扣繳范圍為本人、配偶 、子女、父母（包括配偶父母）；
（3）投保人（繳費人）的醫(yī)保個賬余額足額。
特別說明：請您確保購買本產(chǎn)品時提供的證件號與臨沂醫(yī)保參保時證件號一致，以免影響醫(yī)保個賬扣繳。
30、醫(yī)保個賬不足額怎么辦？
答：當(dāng)投保人（繳費人）的醫(yī)保個人賬戶余額不足為所有預(yù)約醫(yī)保個賬支付且符合參保資格的被保險人付費時，以扣繳最大人數(shù)的整數(shù)為準(zhǔn)，剩余默認(rèn)為購買人為被保險人自費購買。
31、如您想開通“醫(yī)保個賬支付預(yù)約”功能，但不清楚自己是否滿足個賬扣繳條件。
答：建議您開通此功能，我們會在參保繳費期結(jié)束后統(tǒng)一進行資格校驗。
如您的醫(yī)保個賬扣繳不成功，將默認(rèn)您為符合參保資格的被保險人自費購買。如您投保的被保險人不是臨沂市醫(yī)保參保人，則不符合本產(chǎn)品參保資格，將在參保繳費期結(jié)束后進行統(tǒng)一退費處理。
32、其他城市的職工醫(yī)保也有個人賬戶，是否可以預(yù)約醫(yī)保個賬支付？
答：不可以。僅限于臨沂市職工醫(yī)保個人賬戶。但其他城市的人員可以為臨沂醫(yī)保參保的家屬自費購買。
33、如您只想為您投保的部分被保險人開通“醫(yī)保個賬支付預(yù)約”。
答：支付成功后，您可以在“臨沂保”公眾號下菜單欄-參保查詢-訂單查詢進入訂單詳情頁面，在被保險人子訂單中分別進行操作。
34、什么時間進行醫(yī)保個賬扣繳？
答：在參保繳費期結(jié)束后兩個月內(nèi)進行一次醫(yī)保個賬扣繳及退費。
其他問題
35、產(chǎn)品的承保公司是哪家？
答：本產(chǎn)品由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂市分公司、中國人壽保險股份有限公司臨沂分公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂中心支公司、天安財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂中心支公司、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂中心支公司、太平財產(chǎn)保險有限公司臨沂中心支公司、陽光財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂中心支公司、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂市中心支公司、安誠財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂中心支公司、國任財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂中心支公司、中路財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂中心支公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司山東分公司、建信人壽保險股份有限公司臨沂中心支公司、太平養(yǎng)老保險股份有限公司山東分公司、利安人壽保險股份有限公司臨沂中心支公司（排名不分先后）共同承保。
36、“臨沂?！泵髂昕梢岳^續(xù)參保嗎？
答：“臨沂保”項目力求穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。在下一年參保期，相關(guān)續(xù)保信息將提前在“臨沂?！蔽⑿殴娞柹瞎?。請持續(xù)關(guān)注“臨沂?！惫娞?，并以“臨沂?！惫娞柟镜男畔⒑屯ㄖ獮闇?zhǔn)。
37、“臨沂?！泵髂甑谋ＹM會有變化嗎？
答：根據(jù)本年度實際賠付和運營情況，明年的保費可能會有略微浮動，在保證項目穩(wěn)定可持續(xù)的情況下，經(jīng)政府指導(dǎo)后，再進行相應(yīng)的調(diào)整。同時，在第二年參保期到來前做公示，還請您密切關(guān)注“臨沂?！蔽⑿殴娞枺皶r了解項目最新動態(tài)。
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